FIJLKAM - Toscana Settore Judo - Federazione Italiana Judo Lotta Karate Arti Marziali [diplomi]

Richiesta Diplomi e Scheda Punti DAN on-line

Compilare in ogni sua parte il seguente modulo.
I campi con il bordo rosso sono obbligatori.
Qualora sia necessario, specificare nell'apposito campo di che corso/stage si tratta.
Una volta terminato l'inserimento dei dati richiesti, controllare l'esattezza, premere il pulsante Invia e attendere il messaggio di conferma sullo schermo.

Il Sottoscritto:
Nato a:
Nato il:
Residente a:
In Via:
Numero civico:
Cap:
Provincia:
Tesserato per l'anno in corso a favore della Società Sportiva:
Con licenza federale n°:
Grado di:
Richiede:
Eventuale specifica:
Conseguito a:
In data:
Recapito Telefonico:
ESTREMI DEL BONIFICO (CRO)
N° CRO:
Data Bonifico:
E-mail:

Dichiaro inoltre che i dati riportati nel presente modulo corrispondono a verità e che la Licenza Federale in mio possesso attesta quanto dichiarato.

Il costo del Diploma Cadauno è di € 5,00, il costo delle schede per i punti dan è di € 15,00 cadauna,come da tabella quote federali, e verranno consegnati in sede di gare, dietro presentazione di ricevuta bonifico effettuato. Il pagamento è ammesso esclusivamente tramite bonifico bancario sul nuovo Conto Corrente del Comitato Intestato a “FIJLKAM Comitato Regionale Toscana – Settore Judo”, che è: IT96 Q010 0502 9700 0000 0001 535, specificando nella causale:“002 - Rilascio Diploma o Acquisto scheda punti dan”,(a seconda del tipo di servizio che si chiede) oltre a Cognome e Nome, nel caso di bonifico per più persone, indicare il Cognome e Nome di tutti e per ognuno il tipo di servizio che si chiede.

Inserisci la data odierna [GGMMAA] (Questo è un controllo antispam, es.230407)

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